Manajemen dokumentasi di kebidanan

Manajemen kebidanan berasal dari dua suku kata yaitu manajemen dan kebidanan, yang asal katanya bidan. Menurut Kbbi.web.id pengertian Manajemen (kb.) adalah penggunaan sumber daya secara efektif untuk mencapai sasaran; pimpinan yg bertanggung jawab atas jalannya perusahaan dan organisasi. Pengertian ini sama dengan yang tertera pada kbbi versi pusatbahasa.diknas.go.id. Inti dari manajemen yang gue dapatkan adalah penggunaan sumber daya secara efektif untuk mencapai sasaran. Lanjut ke kata kedua yaitu kebidanan.
Pengertian bidan sebagai asal kata kebidanan menurut pusatbahasa.diknas.go.id, adalah wanita yg mempunyai kepandaian menolong dan merawat orang melahirkan dan bayinya. Sedangkan kebidanan berarti segala sesuatu mengenai bidan atau cara menolong dan merawat orang beranak (mungkin maksudnya orang yang mo melahirkan). Sedangkan pada situs kuliahbidan.wordpress.com pengertian ini lebih dispesifikan lagi kepada bidan sebagai sebuah profesi, yaitu seseorang yang telah mengikuti pendidikan tersebut dan lulus serta terdaftar atau mendapat ijin melakukan praktek kebidanan.

Pengertian Bidan menurut MENTERI KESEHATAN RI yang tercantum dalam lampiran Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 369/Menkes/Sk/Iii/2007 Tanggal : 27 Maret 2007 salah satu tenaga kesehatan yang memiliki posisi penting dan strategis terutama dalam penurunan Angka Kematian Ibu (AKI) dan angka kesakitan dan kematian Bayi (AKB). Bidan memberikan pelayanan kebidanan yang berkesinambungan dan paripurna, berfokus pada aspek pencegahan, promosi dengan berlandaskan kemitraan dan pemberdayaan masyarakat bersama-sama dengan tenaga kesehatan lainnya untuk senantiasa siap melayani siapa saja yang membutuhkannya, kapan dan dimanapun dia berada. Untuk menjamin kualitas tersebut diperlukan suatu standar profesi sebagai acuan untuk melakukan segala tindakan dan asuhan yang diberikan dalam seluruh aspek pengabdian profesinya kepada individu, keluarga dan masyarakat, baik dari aspek input, proses dan output.

PENDOKUMENTASIAN MANAJEMEN KEBIDANAN

PENDAHULUAN

Salah satu upaya yang dapat dilakukan untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan adalah dengan adanya sistem pendokumentasian yang baik.Sistem pendokumentasian yang dilaksanakan dapat memberikan manfaat antara lain sebagai sarana komunikasi antara tenaga kesehatan, sarana untuk dapat mengikuti perkembangan dan evaluasi pasien, dapat dijadikan data penelitian dan pendidikan, mempunyai nilai hukum dan merupakan dokumen yang syah. Dalam kebidanan banyak hal penting yang harus didokumentasikan yaitu segala asuhan atau tindakan yang diberikan oleh bidan baik pada ibu hamil, bersalin, nifas, bayi,dan keluarga berencana.Tujuan akhir ini adalah memberikan pengetahuan mengenai langkah dokumentasi SOAP, Memahami SOAP sebagai satu metode rekam medis yang diintisarikan dari manajemen proses asuhan kebidanan sehingga akan mampu menerapkan pendokumentasian pada saat memberikan pelayanan atau asuhan kebidanan

ANALISIS

Dari analisis yang saya bandingkan dari sumber buku dan hasil interne.Dari hasil internet terdapat beberapa kekurangan dari pendokumentasian asuhan kebidanan tersebut antara lain hanya disebutkan satu prinsip pendokumentasian padahal masih ada beberapa prinsip lain seperti SOAPIER,SOAPIE,SOAPIED dan SOAP.Dan belum di beri penjelaskan secara lebih lanjut mengenai materi ini.

Oleh karena untuk melengkapi kekurangan tersebut maka diberikan penjelasan lebih lanjut seperti uraian materi sebagai berikut ini:

URAIAN MATERI

PENDOKUMENTASIAN MANAJEMEN KEBIDANAN

1. Dokumentasi kebidanan

Adalah suatu sistem pencatatan dan pelaporan informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan (Bidan,dokter,perawat dan petugas kesehatan lain).

2. Manajemen kebidanan

Adalah Proses pemecahan masalah yang digunakan sebagai metode untuk mengorganisasikan pikiran dan tindakan berdasarkan teori ilmiah, penemuanpenemuan, ketrampilan dalam rangkaian /tahapan yang logis untuk pengambilan keputusan yang berfokus pada klien(varney,1997)

Asuhan yang telah dilakukan harus dicatat secara benar, jelas, singkat, logis dalam suatu metode pendokumentasian.Pendokumentasian yang benar adalah pendokumentasian yang dapat mengomunikasikan kepada orang lain mengenai asuhan yang telah dilakukan dan yang akan dilakukan pada seorang klien, yang di dalamnya tersirat proses berfikir yang sistematis seorang bidan dalam menghadapi seorang klien sesuai langkah-langkah dalam proses manajemen kebidanan.

Proses manajemen kebidanan terdiri dari langkah-langkah berikut:

I. Mengumpulkan semua data yang dibutuhkan untuk menilai keadaan klien secara keseluruhan data.

II. Menginterprestasikan data untuk mengidentifikasi diagnosis/masalah.

III. Mengidentefikasikan diagnosis/masalah potensial dan mengantisipasi penangannya.

IV. Menetapkan kebutuhan terhadap tindakan segera, konsultasi, kolaborasi, dengan tenaga kesehatan lain serta rujukan berdasarkan kondisi klien.

V. Menyusun rencana asuhan secara menyeluruh dengan mengulang kembali manajemen proses untuk aspek-aspek social yang tidak efektif.

VI. Pelaksanaan langsung asuhan secara lefisien dan aman.

VII. Mengevaluasi keefektifan asuhan yang diberikan dengan mengulang kembali manajemen proses untuk aspek-aspek asuhan yang tidak efektif.

Bidan dalam melaksanakan asuhan kepada klien diharapkan menggunakan pendekatan pemecahan masalah yang sistematis dan rasional, sehingga seluruh aktivitas/tindakan yang diberikan oleh bidan kepada klien akan efektif.

3. Prinsip dokumentasi

SOAP merupakan singkatan dari :

S : Subjektif

- Menggambarkan pendokumentasian hanya pengumpulan data klien melalui anamnese sebagai Langkah 1 Varney

- Tanda gejala subjektif yang diperoleh dari hasil bertanya dari pasien, suami atau keluarga ( identitas umum, keluhan, riwayat menarche, riiwayat perkawinan, riwayat kehamilan, riwayat persalinan, riwayat KB, penyakit, riwayat penyakit keluarga, riwayat penyakit keturunan, riwayat psikososial, pola hidup.)

- Catatan ini berhubungan dengan masalah sudut pandang pasien. Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa. Pada orang yang bisu, dibagian data dibelakang” S” diberi tanda” 0” atau” X” ini menandakan orang itu bisu. Data subjektif menguatkan diagnosa yang akan dibuat.O : Objektif

- Menggambarkan pendokumentasian hasil analaisa dan fisik klien, hasil lab, dan test diagnostic lain yang dirumuskan dalam data focus untuk mendukung assessment.

- Tanda gejala objektif yang diperolah dari hasil pemeriksaan ( tanda KU, Fital sign, Fisik, khusus, kebidanan, pemeriksaan dalam, laboratorium dan pemeriksaan penunjang.)Pemeriksaan dengan inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi .

- Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa. Data fisiologis, hasil observasi yang jujur, informasi kajian teknologi (hasil Laboratorium, sinar X, rekaman CTG, dan lain-lain) dan informasi dari keluarga atau orang lain dapat dapat dimasukkan dalam kategori ini. Apa yang diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen yang berarti dari diagnosa yang akan ditegakkan.A : Assesment

- Masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi subjektif maupun objektif yang dikumpulkan atau disimpulkan. Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subjektif maupun objektif, dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah, maka proses pengkajian adalah suatu proses yang dinamik. Sering menganalisa adalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan menjamin suatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat.

- Menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subjektif dan objektif dalam suatu identifikasi :

1. Diagnosa /masalah

- Diagnosa adalah rumusan dari hasil pengkajian mengenai kondisi klien : hamil, nbersalin, nifas dan bayi baru lahir .Berdaasarkan hasil analisa data yang didapat.

- Masalah segala sesuatu yang menyimpang sehingga kebutuhan klien terganggu, kemungkinan mengganggu kehamilan / kesehatan tetapi tidak masuk dalam diagnosa.

2. Antisipasi masalah lain/diagnosa potensial

P : Menggambarkan pendokumentasian dari perencanaan dan evalusi berdasarkan Assesment

- SOAP untuk perencanaan, implementasi dan evaluasi dimasukkan dalam” P “ sedangkan .

- Perencanaan

Membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang. Untuk mengusahakan tercapainya kondisi pasien yang sebaik mungkin atau menjaga mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan harus sesuai dengan instruksi dokter.

- Implementasi

Pelaksanaan rencana tindakan untuk menghilangkan dan mengurangi masalah klien. Tindakan ini harus disetujui oleh klien kecuali bila tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan klien. Oleh karena itu klien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. Bila kondisi klien berubah, intervensi mungkin juga harus berubah atau disesuaikan.

- Evaluasi

Tafsiran dari efek tindakan yang telah diambil merupakan hal penting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Analisis dari hasil yang dicapai menjadi fokus dari ketepatan nilai tindakan. Jika kriteria tujuan tidak tercapai, proses evaluasi dapat menjadi dasar untuk mengembangkan tindakan alternative sehingga mencapai tujuan.

SOAPIER

Data Subjektif (S )

Catatan ini berhubungan dengan masalah sudut pandang pasien. Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa. Pada orang yang bisu, dibagian data dibelakang” S” diberi tanda” 0” atau” X” ini menandakan orang itu bisu. Data subjektif menguatkan diagnosa yang akan dibuat.

Data Objektif

Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa. Data fisiologis, hasil observasi yang jujur, informasi kajian teknologi (hasil Laboratorium, sinar X, rekaman CTG, dan lain-lain) dan informasi dari keluarga atau orang lain dapat dapat dimasukkan dalam kategori ini. Apa yang diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen yang berarti dari diagnosa yang akan ditegakkan.

Analisa/Assesment

Masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi subjektif maupun objektif yang dikumpulkan atau disimpulkan. Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subjektif maupun objektif, dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah, maka proses pengkajian adalah suatu proses yang dinamik. Sering menganalisa adalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan menjamin suatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat.

Perencanaan

Membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang. Untuk mengusahakan tercapainya kondisi pasien yang sebaik mungkin atau menjaga mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan harus sesuai dengan instruksi dokter.

Implementasi

Pelaksanaan rencana tindakan untuk menghilangkan dan mengurangi masalah klien. Tindakan ini harus disetujui oleh klien kecuali bila tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan klien. Oleh karena itu klien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. Bila kondisi klien berubah, intervensi mungkin juga harus berubah atau disesuaikan.

Evaluasi

Tafsiran dari efek tindakan yang telah diambil merupakan hal penting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Analisis dari hasil yang dicapai menjadi fokus dari ketepatan nilai tindakan. Jika kriteria tujuan tidak tercapai, proses evaluasi dapat menjadi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga mencapai tujuan.

Revisi

Komponen evaluasi tindakan dapat menjadi petunjuk perlunya perbaikan dari perubahan intervensi dan tindakan atau menunjukkan perubahan dari rencana awal atau perlu suatu kolaborasi baru atau rujukan. Implementasi yang dilakukan sesuai dengan perencanaan yang telah dibuat berdasarkan prioritas dan kebutuhan akan mengoptimalkan hasil yang dicapai. Target dan waktu penting untuk diperhatikan dalam proses ini.

SOAPIED

Pada prinsipnya sama dengan keterangan diatas, hanya saja metode pendokumentasian ini dibuat lebih tereksplisit sehingga dapat benar-benar menggambarkan urutan kejadian dari pasien datang ke RS dengan keluhan yang ada sampai saat pasien pulang, baik karena sudah sembuh dari sakitnya ataupun karena pulang paksa serta alasan-alasan lain.

KESIMPULAN SOAP

SOAP pada dasarnya sama dengan komponen yang terdapat pada metode SOAPIER, hanya saja pada SOAP untuk implementasi dan evaluasi dimasukkan dalam” P “ sedangkan komponen REVISI tidak dicantumkan. SOAP merupakan catatan yang bersifat sederhana, jelas, logis, dan singkat. Prinsip metode ini merupakan proses pemikiran penatalaksanaan manajemen kebidanan.

1. Dokumentasi kebidanan adalah suatu sistem pencatatan dan pelaporan informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan.

2. Prinsip pencatatan dapat ditinjau dari isi dan teknik pencatatan. Model system pencatatan bisa berbentuk naratif atau orientasi masalah.

3. Metode pendokumentasian SOAPIER, SOAPIED, dan SOAP.

4. Data subjektif adalah data yang diperoleh langsung dari klien. Sedangkan data objektif adalah data yang diperoleh dari hasil observasi, pemeriksaan dan informasi dari keluarga. Analisa adalah diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data subjektif dan data objektif. Implementasi adalah tindakan kebidanan yang dilakukan berdasarkan rencana tindakan yang tertera pada “ Planning”. Evaluasi merupakan tafsiran dari hasil tindakan yang telah dilakukan, dan revisi merupakan tindakan yang dibuat dengan melihat hasil evaluasi.

5. SOAPIED dibuat dengan lebih tereksplisit. Sedangkan SOAP untuk implementasi dan evaluasi termasuk dalam” P“

Ikuti

Get every new post delivered to your Inbox.

Bergabunglah dengan 155 pengikut lainnya.

%d blogger menyukai ini: